Parece que acabaremos tragando con el copago sanitario, pero espero que ladremos un poco y que soltemos algún mordisco. Que nos impongan las cosas, pero que no esperen encima que les sonriamos agradecidos.
Este viernes, El País se ha descolgado con un artículo del economista que fue vicepresidente del Informe Abril —una evaluación del sistema sanitario español encargada por el gobierno de Felipe González cuyas recomendaciones no fueron aplicadas en su momento porque no se consideraron adecuadas—. El artículo se titula Elogio del copago, y va al grano, sin metáforas. Así que me gustaría analizarlo también yendo al grano (el texto completo se puede leer aquí).
Enrique Costas Lombardía da ocho argumentos a favor del copago, pero creo que la contundencia de su expresión no se corresponde con una contundencia argumental. Al menos, en algunos casos.
El primer punto: «El seguro de enfermedad, privado o público (Sistema Nacional de Salud), produce un efecto perverso característico, mezcla de despreocupación y abuso, denominado por los americanos moral hazard, riesgo moral». Esto se toma como axioma, pero en realidad no pasa de una proposición cuestionable. No sólo identifica sin ningún género de dudas el “efecto perverso característico” del seguro por enfermedad, sino que le atribuye la causa: el “riesgo moral”.
Pero yo me pregunto: ¿qué tiene esto de verdad empírica? No se aporta ningún dato estadístico o de cualquier otra índole que sustente la afirmación. Puede que existan, pero el autor no los ofrece, y sin datos que lo corroboren, esto no pasa de ser una suposición especulativa: uno supone que los seguros de enfermedad provocan esos efectos perversos. Yo también puedo suponer que la publicación de artículos firmados por vicepresidentes del Informe Abril genera el efecto perverso característico de incrementar la estulticia de los lectores de El País. Pero eso me lo supongo yo. Si no aporto datos que relacionen la incidencia de esos artículos con una merma de la capacidad cognitiva de los lectores y conecto ambos fenómenos mediante una relación causal indudable, mi suposición será una simple opinión o incluso un prejuicio borreguero, pero no un axioma ni una verdad constatable mediante el método científico.
Sin salir de este punto, se detalla que ese “efecto perverso” consiste en «un aumento de la demanda médica innecesaria, sin consecuencias beneficiosas en la salud». Pregunto de nuevo: ¿quién determina lo necesario o innecesario de la demanda médica? ¿Qué es una demanda médica innecesaria? ¿Quién establece los baremos de necesidad y cómo se calculan? ¿Hay datos sobre el porcentaje de demanda innecesaria con respecto a la necesaria? Si los hay, nos gustaría conocerlos, o al menos que nos indiquen las fuentes para consultarlos nosotros mismos y comprobar con qué metodología se han obtenido y hasta qué punto son pertinentes.
El punto dos es irrelevante y está contestado ya en el punto uno.
El argumento número tres dice: «El uso del copago es literalmente universal». Es decir: coma caca, cien mil millones de moscas no pueden estar equivocadas. O: como todo el mundo ve a Belén Esteban, proclamémosla emperatriz con plenos poderes. O, como me decían de niño: culo veo, culo quiero. En fin, qué poderoso argumento. Venga, el siguiente.
Lo copio entero: «El copago es muy eficaz. Decenas de rigurosos trabajos científicos evidencian la notable eficacia del copago. “La bibliografía es unánime en su conclusión: el copago produce una disminución del uso” (Rice y Morrison). Concretamente, el estudio más relevante, Health insurance experiment, financiado por EE UU y realizado por la Rand Corporation durante cinco años, de 1974 a 1979, con 17.000 personas por año en seis distintas zonas de ese país y que constituye ya una clásica referencia de autoridad, verificó que “todos los tipos de servicio (visitas al médico, hospitalizaciones, prescripciones, visitas al dentista, asistencia mental) descienden con el copago y que este menor uso de los servicios no ha tenido ninguna o muy escasas consecuencias adversas claras en la salud de la persona corriente, normal; incluso los días inactivos descendieron con el aumento del copago”.»
Nótese que decir que el copago es muy eficaz es no decir nada. ¿Eficaz para qué? Para evitar que la gente vaya al médico, nos dice luego. Pero yo no veo, así en frío, que eso tenga que redundar necesariamente en una mejora del sistema sanitario. Es más, me inquieta mucho la cita del estudio americano que dice que el copago no tuvo “ninguna o muy escasas consecuencias adversas claras en la salud de la persona corriente”. Glups, necesito un gato para tirar de todos los hilos de esta madeja. A ver: “ninguna o muy escasas” quiere decir que las hubo, aunque fueran pocas, pero la medida no fue inocua. Y el adjetivo “claras” indica una dificultad para identificar esas consecuencias. Es decir, que pudo haber algunas consecuencias turbias y difíciles de detectar, aunque no de intuir. Por otro lado, no sé a qué se refiere con lo de “persona corriente”. ¿A los aficionados al atletismo? Me encanta la jerga sociológica y economicista: en cuanto escarbas un poco en ella te das cuenta de que sólo es cháchara.
Y nos vamos al punto cinco, que se enuncia así: «El economista americano Victor Fuchs afirma que solo hay una vía para contener los gastos asistenciales». Pues nada, si lo dice Victor Fuchs, que el último apague las luces. Mi cuñado tiene una teoría muy interesante sobre la caña de lomo. Asegura que la única forma de evitar que se seque es tapándola con sebo de lagarto. Y no consiente réplicas. A mí se me ocurren muchas vías para contener los gastos asistenciales —y para evitar el secado de la caña de lomo—: negar la atención médica a los articulistas de El País, por ejemplo, o someter a la eutanasia a todos los mayores de 65 años, o pasarle la factura de la deuda sanitaria a Emilio Botín y obligarle a abonarla apuntándole con una bayoneta en el ombligo. Un poquito de imaginación, señor Fuchs.
Seis. Nos reconoce que los pobres salen perjudicados con el copago. Pero, vamos, esto se puede solucionar con una modulación de la renta, dice. O no, ¿qué más da? ¿No he dicho ya que son pobres? Pues si podemos apañarlo para que tengan asistencia médica, estupendo, y si no, asegura casi literalmente, que se jodan. Lo expresa con estas palabras, mucho más elegantes, pero que vienen a decir lo mismo: «El copago actúa como todos los medicamentos útiles: la actividad terapéutica va inevitablemente acompañada de efectos secundarios indeseables que obligan a tomar precauciones o administrarlos cuidadosamente, pero no por ello sería sensato desecharlos». Precioso. Me ha convencido.
Siete. Lanza una diatriba contra las listas de espera, pero en ningún momento, ni antes ni después del artículo, me ha explicado de qué manera va a contribuir el copago a eliminar esas listas. Yo no veo la relación y agradecería que me lo explicaran.
Ocho. Un colofón inane y protocolario que no merece análisis.
Me detendré un momento en el aspecto central, y es que la implantación del copago no incide en la salud de la población. Y eso me parece una afirmación aventurada. Pero no sólo eso: hay indicios que apuntan seriamente en la dirección contraria. Sí que está comprobado que las campañas de medicina preventiva han logrado una reducción de la incidencia de algunas enfermedades y han aumentado espectacularmente las tasas de curación en otras. El cáncer de mama, por ejemplo, sería endémico y una plaga mortal si la sanidad pública no ofreciera a todas las mujeres la posibilidad de someterse a revisiones ginecológicas periódicas en las que se detecta el tumor de forma muy temprana. Esto no sólo beneficia a la salud de la población en general —que, llámenme frívolo, es lo único que me parece verdaderamente importante— sino que supone un gran ahorro sanitario porque evita al sistema miles y miles de carísimos y largos tratamientos oncológicos que, además, serían inútiles en fases avanzadas de la enfermedad. Lo mismo puede decirse de las campañas de prevención de cardiopatías y otras muchas que se hacen desde los centros de atención primaria.
El copago sanitario —y esto ya son suposiciones, pero suposiciones razonadas, no prejuicios expresados con ánimo de axioma— inhibiría fundamentalmente las visitas en la atención primaria, que es donde se centran los esfuerzos de la medicina preventiva. Si mucha gente deja de acudir a sus revisiones por no poder o no querer abonar el coste de la consulta, no podrán ser diagnosticadas precozmente y probablemente sufrirán largas y graves enfermedades que costarán mucho más dinero al sistema que dos o tres visitas “innecesarias” al médico de cabecera.
Antes de hacer un elogio del copago yo preferiría hacer un elogio del razonamiento juicioso y amparado en datos. Lo demás es propaganda interesada travestida en supuesta ciencia social.
